Gezondheidsvragenlijst

Gezondsheidsvragenlijst

Gegevens cliënt
Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
- Zeg ik liever niet
Adres
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Telefoon*
E-mailadres*
Voorkeursmoment:
Hoe zou u uw gebit beoordelen?*
Vorige tandarts*
Hoe lang bent u patiënt geweest?*
Datum meest recent bezoek*
DD slash MM slash JJJJ
Datum meest recente röntgenfoto's
DD slash MM slash JJJJ
Hoe vaak gaat u per jaar naar de tandarts?*
Wat is op dit moment het meest belangrijke in uw gebit?*
Wat is uw beroep?*
Bespeelt u een blaasinstrument*
- Ja
- Nee
Gezondheidsvragenlijst
1. Bent u bang voor een bezoek aan de tandarts?*
- Ja
- Nee
Hidden
1a. Hoe bang, op een schaal van 1 (nauwelijks) tot 10 (verschrikkelijk)?*
2. Heeft u nare ervaring gehad bij een tandarts in het verleden?*
- Ja
- Nee
3. Zijn er ooit complicaties geweest tijdens een tandheelkunidge behandeling?*
- Ja
- Nee
4. Is het moeilijk u te verdoven of heeft u ooit een reactie gehad op lokale verdoving?*
- Ja
- Nee
5. Heeft u ooit een beugel gehad (orthodontische behandeling) of een beetcorrectie?*
- Ja
- Nee
6. Zijn er bij u kiezen getrokken en/of kiezen niet gekomen/ontwikkeld?*
- Ja
- Nee
7. Bloedt uw tandvlees of is het pijnlijk als u poetst of stookt?*
- Ja
- Nee
8. Bent u ooit behandeld voor tandvleesprobleem of heeft iemand u ooit verteld over over botverlies/pockets?*
- Ja
- Nee
9. Heeft u/uw partner ooit een slechte adem opgemerkt?*
- Ja
- Nee
10. Is er met tandvlees probleem in uw familie?*
- Ja
- Nee
11. Heeft u terugtrekkend tandvlees (gehad)?*
- Ja
- Nee
12. Heeft u ooit losse tanden gehad (zonder een ongeluk o.i.d.), of heeft u moeite om een appel te eten?*
- Ja
- Nee
13. Heeft u een brandend gevoel in uw mond?*
- Ja
- Nee
14. Heeft u het gevoel te weinig speeksel in uw mond te hebben of heeft u moeilijken met het doorslikken van eten?*
- Ja
- Nee
15. Heeft u gaatjes gehad in de afgelopen 3 jaar?*
- Ja
- Nee
16. Voelt u of merkt u dat er putjes of kraters op het kauw oppervlak van uw tanden/kiezen zit?*
- Ja
- Nee
17. Zijn er tanden gevoelig met warm, koud, zoet, bijten of vermijdt u stukken tijdens het poetsen?*
- Ja
- Nee
18. Heeft u groefjes of randjes bij uw tandvlees in de buurt?*
- Ja
- Nee
19. Heeft u ooit gebroken kiezen, stukjes af, gebroken vulling of pijn gehad in tanden/kiezen?*
- Ja
- Nee
20. Komt er vaak eten tussen uw tanden of kiezen?*
- Ja
- Nee
21. Heeft u problemen met uw kaakgewricht (pijn, kaakgewrichtsgeluiden/kaakknap, beperkte mondopening)?*
- Ja
- Nee
22. Heeft u het gevoel dat uw onderkaak naar achteren gedrukt wordt als u uw kiezen op elkaar wilt zetten?*
- Ja
- Nee
23. Vermijdt u of heeft u moeite met het kauwen van kauwgom, wortels, nootjes, stokbrood of ander hard eten?*
- Ja
- Nee
24. Zijn uw tanden in de afgelopen 5 jaar veranderd, korter geworden, gerafeld, dunner?*
- Ja
- Nee
25. Zijn uw tanden meer over elkaar heen-, scheef over overlappend geworden?*
- Ja
- Nee
26. Zijn er ruimtes ontstaan in uw gebit of tanden/kiezen losser gaan staan?*
- Ja
- Nee
27. Heeft u meer dan één manier om dicht te bijten, moet u knijpen of schuiven om de kiezen op elkaar te krijgen?
- Ja
- Nee
28. Duwt u uw tong tegen de tanden aan of tussen de tanden (gewoon en/of tijdens slikken?)*
- Ja
- Nee
29. Bijt u nagels of velletjes, gebruikt u uw tanden om flesjes open te maken? Of heeft u andere gewoonten (bijv. duimen)?*
- Ja
- Nee
30. Klemt u overdag uw kiezen op elkaar of zijn uw tanden gedurende de dag gevoelig?*
- Ja
- Nee
31. Heeft u andere problemen met slapen (bijv. rusteloosheid) of wordt u wakker met hoofdpijn?*
- Ja
- Nee
32. Heeft u of heeft u een nachtbitje gehad? (splint/nightguard)?*
- Ja
- Nee
33. Is er iets aan de verschijning van uw tanden dat u zou willen veranderen?
- Ja
- Nee
34. Heeft u ooit uw tanden gebleekt?*
- Ja
- Nee
35. Heeft u zich ooit onzeker of oncomfortabel gevoeld over uw tanden?*
- Ja
- Nee
36. Bent u ooit teleurgesteld door werk van een eerdere tandarts/orthodontist?*
- Ja
- Nee
Medische vragenlijst
1. Bent u onder behandeling van een arts of medische specialist?*
- Ja
- Nee
Hidden
1 a. Zo ja, waarvoor?
2. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?*
- Ja
- Nee
Hidden
2 a. Zo ja, waarvoor?
Zo ja:
- voor het hart
- tegen hoge bloeddruk
- voor bloedverdunning
- voor suikerziekte
- andere hormonen
- penicilline of antibiotica
- verdovende middelen, drugs
- medicijnen tegen epilepsie
- aspirine of andere pijnstillers
- loopt u bij de trombosedienst?
- tegen gewrichtspijnen of reuma
- prednison of andere corticosteroïden
- medicijnen tegen kanker / bloedcellen
- medicijnen tegen chronische bronchitis
- kalmerende middelen of slaaptabletten
- andere medicijnen
Wij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.
2 - Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?*
- Ja
- Nee
Welk antibioticum?*
3 - Heeft u een hartinfarct gehad?*
- Ja
- Nee
Ondervindt u daarvan nog steeds klachten?*
- Ja
- Nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?*
- Ja
- Nee
Heeft u een pacemaker (ICD) of een neurostimulator?*
- Ja
- Nee
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*
- Ja
- Nee
Hebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?*
- Ja
- Nee
Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?*
- Ja
- Nee
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*
- Ja
- Nee
Wordt u ’s nachts kortademig wakker?*
- Ja
- Nee
4 - Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?*
- Ja
- Nee
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*
- Ja
- Nee
Heeft u ook klachten in rust?*
- Ja
- Nee
Nemen de klachten de laatste tijd toe?*
- Ja
- Nee
5 - Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?*
- Ja
- Nee
Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?*
- Ja
- Nee
Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?*
- Ja
- Nee
Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?*
- Ja
- Nee
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*
- Ja
- Nee
6 - Heeft u een kunstgewricht, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?*
- Ja
- Nee
Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?*
- Ja
- Nee
7 - Heeft u acuut / chronische reuma gehad?*
- Ja
- Nee
8 - Heeft u een hoge bloeddruk gehad?*
- Ja
- Nee
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?*
- Ja
- Nee
Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?*
- Ja
- Nee
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?*
- Ja
- Nee
Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?*
- Ja
- Nee
9 - Heeft u last van hartzwakte?*
- Ja
- Nee
Hebt u ’s avonds gezwollen enkels?*
- Ja
- Nee
Moet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?*
- Ja
- Nee
Slaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?*
- Ja
- Nee
Wordt u ’s nachts kortademig wakker?*
- Ja
- Nee
Moet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?*
- Ja
- Nee
10 - Heeft u last van hyperventileren?*
- Ja
- Nee
Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?*
- Ja
- Nee
11 - Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?*
- Ja
- Nee
Gebruikt u aspirine?*
- Ja
- Nee
Gebruikt u bloedverdunners?*
- Ja
- Nee
Bloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?*
- Ja
- Nee
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?*
- Ja
- Nee
Heeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?*
- Ja
- Nee
12 - Heeft u slechte longen?*
- Ja
- Nee
Bent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?*
- Ja
- Nee
Bent u kortademig bij het aankleden?*
- Ja
- Nee
13 - Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?*
- Ja
- Nee
Heeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?*
- Ja
- Nee
Duurden de klachten korter dan 24 uur?*
- Ja
- Nee
14 - Heeft u epilepsie?*
- Ja
- Nee
Hidden
Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?*
- Ja
- Nee
Wisselt u regelmatig van medicijnen?*
- Ja
- Nee
Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?*
- Ja
- Nee
15 - Heeft u astma?*
- Ja
- Nee
Heeft u daar nu last van?*
- Ja
- Nee
Gebruikt u hiervoor medicijnen?*
- Ja
- Nee
16 - Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?*
- Ja
- Nee
Waarvoor bent u allergisch?*
Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?*
- Ja
- Nee
Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?*
- Ja
- Nee
Is de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?*
- Ja
- Nee
17 - Heeft u suikerziekte?*
- Ja
- Nee
Gebruikt u insuline?*
- Ja
- Nee
Gebruikt u hiervoor medicijnen?*
- Ja
- Nee
Bent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?*
- Ja
- Nee
Wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?*
- Ja
- Nee
18 - Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?*
- Ja
- Nee
Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?*
- Ja
- Nee
Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?*
- Ja
- Nee
Wordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?*
- Ja
- Nee
19 - Heeft u last van slaapapneu?*
- Ja
- Nee
20 - Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?*
- Ja
- Nee
Wanneer was dat?*
21 - Gebruikt u alcohol?*
- Ja
- Nee
Wat drinkt u?*
Hoeveel drinkt u?*
22 - Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?*
- Ja
- Nee
23 - Lijdt u op dit moment*
- Ja
- Nee
Heeft u in het verleden geleden?*
- Ja
- Nee
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?*
- Ja
- Nee
Chonische leverziekte (langer dan 6 maanden)?*
- Ja
- Nee
Darmaandoeningen met klachten van diarree (langer dan 6 maanden)?*
- Ja
- Nee
Chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?*
- Ja
- Nee
Bloedarmoede?*
- Ja
- Nee
Lymfeklier- of bloedziekte?*
- Ja
- Nee
Een besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis B of C, HIV, ziekte van Pfeiffer of (open) Tuberculose? Of anders?*
- Ja
- Nee
Welke ziekte?*
24 - Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?*
- Ja
- Nee
Aard van de complicaties*
25 - Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?*
- Ja
- Nee
Aard van de problemen*
Bij welke medicijnen?*
26 - Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?*
- Ja
- Nee
Aard van de klachten*
Welke specialist?*
27 - Bent u op dit moment zwanger?*
- Ja
- Nee
Hoeveel weken?*
28 - Rookt u of heeft u gerookt?*
- Ja
- Nee
Wat rookt u?*
- Sigaret
- Pijp
- Sigaar
- Joint
Hoeveel rookt u?*
- Minder dan 10 per dag
- Meer dan 10 per dag
- Meer dan 20 per dag
Gestopt sinds*
Hoelang heeft u gerookt?*
29 - Heeft u last van een slechte adem?*
- Ja
- Nee
Merkt u dat zelf?*
- Ja
- Nee
Hebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?*
- Ja
- Nee
30 - Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?*
- Ja
- Nee
Wat is de oorzaak?*
Wat zijn uw verwachtingen en/of wensen m.b.t. de behandeling?*
Als u denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt u dat hieronder vermelden*
Hidden
E-mailadres praktijk
*
- Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
CAPTCHA

Maandag:	8:00 – 12:30 \| 13:30 – 17:00 uur
Dinsdag:	8:00 – 12:30 \| 13:30 – 17:00 uur
Woensdag:	8:00 – 12:30 \| 13:30 – 17:00 uur
Donderdag:	8:00 – 12:30 \| 13:10 – 16:30 uur
Vrijdag:	8:00 – 12:30 \| 13:10 – 16:30 uur

Gezondheidsvragenlijst

Gezondsheidsvragenlijst

Gegevens cliënt

Gezondheidsvragenlijst

Medische vragenlijst

Onderdeel van

Contact

Openingstijden