Gezondheidsvragenlijst Gezondsheidsvragenlijst Gegevens cliëntNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Zeg ik liever niet Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Telefoon* E-mailadres* Voorkeursmoment: Hoe zou u uw gebit beoordelen?* Vorige tandarts* Hoe lang bent u patiënt geweest?* Datum meest recent bezoek* DD slash MM slash JJJJ Datum meest recente röntgenfoto's DD slash MM slash JJJJ Hoe vaak gaat u per jaar naar de tandarts?* Wat is op dit moment het meest belangrijke in uw gebit?* Wat is uw beroep?* Bespeelt u een blaasinstrument* Ja Nee Gezondheidsvragenlijst1. Bent u bang voor een bezoek aan de tandarts?* Ja Nee Hidden1a. Hoe bang, op een schaal van 1 (nauwelijks) tot 10 (verschrikkelijk)?* 2. Heeft u nare ervaring gehad bij een tandarts in het verleden?* Ja Nee 3. Zijn er ooit complicaties geweest tijdens een tandheelkunidge behandeling?* Ja Nee 4. Is het moeilijk u te verdoven of heeft u ooit een reactie gehad op lokale verdoving?* Ja Nee 5. Heeft u ooit een beugel gehad (orthodontische behandeling) of een beetcorrectie?* Ja Nee 6. Zijn er bij u kiezen getrokken en/of kiezen niet gekomen/ontwikkeld?* Ja Nee 7. Bloedt uw tandvlees of is het pijnlijk als u poetst of stookt?* Ja Nee 8. Bent u ooit behandeld voor tandvleesprobleem of heeft iemand u ooit verteld over over botverlies/pockets?* Ja Nee 9. Heeft u/uw partner ooit een slechte adem opgemerkt?* Ja Nee 10. Is er met tandvlees probleem in uw familie?* Ja Nee 11. Heeft u terugtrekkend tandvlees (gehad)?* Ja Nee 12. Heeft u ooit losse tanden gehad (zonder een ongeluk o.i.d.), of heeft u moeite om een appel te eten?* Ja Nee 13. Heeft u een brandend gevoel in uw mond?* Ja Nee 14. Heeft u het gevoel te weinig speeksel in uw mond te hebben of heeft u moeilijken met het doorslikken van eten?* Ja Nee 15. Heeft u gaatjes gehad in de afgelopen 3 jaar?* Ja Nee 16. Voelt u of merkt u dat er putjes of kraters op het kauw oppervlak van uw tanden/kiezen zit?* Ja Nee 17. Zijn er tanden gevoelig met warm, koud, zoet, bijten of vermijdt u stukken tijdens het poetsen?* Ja Nee 18. Heeft u groefjes of randjes bij uw tandvlees in de buurt?* Ja Nee 19. Heeft u ooit gebroken kiezen, stukjes af, gebroken vulling of pijn gehad in tanden/kiezen?* Ja Nee 20. Komt er vaak eten tussen uw tanden of kiezen?* Ja Nee 21. Heeft u problemen met uw kaakgewricht (pijn, kaakgewrichtsgeluiden/kaakknap, beperkte mondopening)?* Ja Nee 22. Heeft u het gevoel dat uw onderkaak naar achteren gedrukt wordt als u uw kiezen op elkaar wilt zetten?* Ja Nee 23. Vermijdt u of heeft u moeite met het kauwen van kauwgom, wortels, nootjes, stokbrood of ander hard eten?* Ja Nee 24. Zijn uw tanden in de afgelopen 5 jaar veranderd, korter geworden, gerafeld, dunner?* Ja Nee 25. Zijn uw tanden meer over elkaar heen-, scheef over overlappend geworden?* Ja Nee 26. Zijn er ruimtes ontstaan in uw gebit of tanden/kiezen losser gaan staan?* Ja Nee 27. Heeft u meer dan één manier om dicht te bijten, moet u knijpen of schuiven om de kiezen op elkaar te krijgen? Ja Nee 28. Duwt u uw tong tegen de tanden aan of tussen de tanden (gewoon en/of tijdens slikken?)* Ja Nee 29. Bijt u nagels of velletjes, gebruikt u uw tanden om flesjes open te maken? Of heeft u andere gewoonten (bijv. duimen)?* Ja Nee 30. Klemt u overdag uw kiezen op elkaar of zijn uw tanden gedurende de dag gevoelig?* Ja Nee 31. Heeft u andere problemen met slapen (bijv. rusteloosheid) of wordt u wakker met hoofdpijn?* Ja Nee 32. Heeft u of heeft u een nachtbitje gehad? (splint/nightguard)?* Ja Nee 33. Is er iets aan de verschijning van uw tanden dat u zou willen veranderen? Ja Nee 34. Heeft u ooit uw tanden gebleekt?* Ja Nee 35. Heeft u zich ooit onzeker of oncomfortabel gevoeld over uw tanden?* Ja Nee 36. Bent u ooit teleurgesteld door werk van een eerdere tandarts/orthodontist?* Ja Nee Medische vragenlijst1. Bent u onder behandeling van een arts of medische specialist?* Ja Nee Hidden1 a. Zo ja, waarvoor? 2. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?* Ja Nee Hidden2 a. Zo ja, waarvoor? Zo ja: voor het hart tegen hoge bloeddruk voor bloedverdunning voor suikerziekte andere hormonen penicilline of antibiotica verdovende middelen, drugs medicijnen tegen epilepsie aspirine of andere pijnstillers loopt u bij de trombosedienst? tegen gewrichtspijnen of reuma prednison of andere corticosteroïden medicijnen tegen kanker / bloedcellen medicijnen tegen chronische bronchitis kalmerende middelen of slaaptabletten andere medicijnen Wij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.2 - Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?* Ja Nee Welk antibioticum?* 3 - Heeft u een hartinfarct gehad?* Ja Nee Ondervindt u daarvan nog steeds klachten?* Ja Nee Heeft u een aangeboren hartafwijking?* Ja Nee Heeft u een pacemaker (ICD) of een neurostimulator?* Ja Nee Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee Hebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?* Ja Nee Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?* Ja Nee Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?* Ja Nee Wordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja Nee 4 - Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?* Ja Nee Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee Heeft u ook klachten in rust?* Ja Nee Nemen de klachten de laatste tijd toe?* Ja Nee 5 - Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?* Ja Nee Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?* Ja Nee Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja Nee Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?* Ja Nee Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee 6 - Heeft u een kunstgewricht, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?* Ja Nee Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja Nee 7 - Heeft u acuut / chronische reuma gehad?* Ja Nee 8 - Heeft u een hoge bloeddruk gehad?* Ja Nee Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?* Ja Nee Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?* Ja Nee Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?* Ja Nee Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?* Ja Nee 9 - Heeft u last van hartzwakte?* Ja Nee Hebt u ’s avonds gezwollen enkels?* Ja Nee Moet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?* Ja Nee Slaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?* Ja Nee Wordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja Nee Moet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?* Ja Nee 10 - Heeft u last van hyperventileren?* Ja Nee Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?* Ja Nee 11 - Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?* Ja Nee Gebruikt u aspirine?* Ja Nee Gebruikt u bloedverdunners?* Ja Nee Bloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?* Ja Nee Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?* Ja Nee Heeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?* Ja Nee 12 - Heeft u slechte longen?* Ja Nee Bent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?* Ja Nee Bent u kortademig bij het aankleden?* Ja Nee 13 - Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?* Ja Nee Heeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?* Ja Nee Duurden de klachten korter dan 24 uur?* Ja Nee 14 - Heeft u epilepsie?* Ja Nee HiddenGebruikt u medicijnen tegen epilepsie?* Ja Nee Wisselt u regelmatig van medicijnen?* Ja Nee Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?* Ja Nee 15 - Heeft u astma?* Ja Nee Heeft u daar nu last van?* Ja Nee Gebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee 16 - Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?* Ja Nee Waarvoor bent u allergisch?* Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?* Ja Nee Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?* Ja Nee Is de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?* Ja Nee 17 - Heeft u suikerziekte?* Ja Nee Gebruikt u insuline?* Ja Nee Gebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee Bent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?* Ja Nee Wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?* Ja Nee 18 - Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?* Ja Nee Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?* Ja Nee Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?* Ja Nee Wordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?* Ja Nee 19 - Heeft u last van slaapapneu?* Ja Nee 20 - Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?* Ja Nee Wanneer was dat?* 21 - Gebruikt u alcohol?* Ja Nee Wat drinkt u?* Hoeveel drinkt u?* 22 - Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?* Ja Nee 23 - Lijdt u op dit moment* Ja Nee Heeft u in het verleden geleden?* Ja Nee Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?* Ja Nee Chonische leverziekte (langer dan 6 maanden)?* Ja Nee Darmaandoeningen met klachten van diarree (langer dan 6 maanden)?* Ja Nee Chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?* Ja Nee Bloedarmoede?* Ja Nee Lymfeklier- of bloedziekte?* Ja Nee Een besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis B of C, HIV, ziekte van Pfeiffer of (open) Tuberculose? Of anders?* Ja Nee Welke ziekte?* 24 - Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?* Ja Nee Aard van de complicaties* 25 - Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?* Ja Nee Aard van de problemen* Bij welke medicijnen?* 26 - Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?* Ja Nee Aard van de klachten* Welke specialist?* 27 - Bent u op dit moment zwanger?* Ja Nee Hoeveel weken?* 28 - Rookt u of heeft u gerookt?* Ja Nee Wat rookt u?* Sigaret Pijp Sigaar Joint Hoeveel rookt u?* Minder dan 10 per dag Meer dan 10 per dag Meer dan 20 per dag Gestopt sinds* Hoelang heeft u gerookt?* 29 - Heeft u last van een slechte adem?* Ja Nee Merkt u dat zelf?* Ja Nee Hebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?* Ja Nee 30 - Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?* Ja Nee Wat is de oorzaak?* Wat zijn uw verwachtingen en/of wensen m.b.t. de behandeling?*Als u denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt u dat hieronder vermelden*HiddenE-mailadres praktijk * Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld CAPTCHA
