GezondheidsvragenlijstGezondsheidsvragenlijst Gegevens cliëntNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Zeg ik liever nietAdres Straat + huisnummer Adresregel 2 Postcode Stad Staat / provincie / regio AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Telefoon*E-mailadres* Voorkeursmoment:Hoe zou u uw gebit beoordelen?*Vorige tandarts*Hoe lang bent u patiënt geweest?*Datum meest recent bezoek* DD slash MM slash JJJJ Datum meest recente röntgenfoto's DD slash MM slash JJJJ Hoe vaak gaat u per jaar naar de tandarts?*Wat is op dit moment het meest belangrijke in uw gebit?*Wat is uw beroep?*Bespeelt u een blaasinstrument* Ja NeeGezondheidsvragenlijst1. Bent u bang voor een bezoek aan de tandarts?* Ja NeeHidden1a. Hoe bang, op een schaal van 1 (nauwelijks) tot 10 (verschrikkelijk)?*2. Heeft u nare ervaring gehad bij een tandarts in het verleden?* Ja Nee3. Zijn er ooit complicaties geweest tijdens een tandheelkunidge behandeling?* Ja Nee4. Is het moeilijk u te verdoven of heeft u ooit een reactie gehad op lokale verdoving?* Ja Nee5. Heeft u ooit een beugel gehad (orthodontische behandeling) of een beetcorrectie?* Ja Nee6. Zijn er bij u kiezen getrokken en/of kiezen niet gekomen/ontwikkeld?* Ja Nee7. Bloedt uw tandvlees of is het pijnlijk als u poetst of stookt?* Ja Nee8. Bent u ooit behandeld voor tandvleesprobleem of heeft iemand u ooit verteld over over botverlies/pockets?* Ja Nee9. Heeft u/uw partner ooit een slechte adem opgemerkt?* Ja Nee10. Is er met tandvlees probleem in uw familie?* Ja Nee11. Heeft u terugtrekkend tandvlees (gehad)?* Ja Nee12. Heeft u ooit losse tanden gehad (zonder een ongeluk o.i.d.), of heeft u moeite om een appel te eten?* Ja Nee13. Heeft u een brandend gevoel in uw mond?* Ja Nee14. Heeft u het gevoel te weinig speeksel in uw mond te hebben of heeft u moeilijken met het doorslikken van eten?* Ja Nee15. Heeft u gaatjes gehad in de afgelopen 3 jaar?* Ja Nee16. Voelt u of merkt u dat er putjes of kraters op het kauw oppervlak van uw tanden/kiezen zit?* Ja Nee17. Zijn er tanden gevoelig met warm, koud, zoet, bijten of vermijdt u stukken tijdens het poetsen?* Ja Nee18. Heeft u groefjes of randjes bij uw tandvlees in de buurt?* Ja Nee19. Heeft u ooit gebroken kiezen, stukjes af, gebroken vulling of pijn gehad in tanden/kiezen?* Ja Nee20. Komt er vaak eten tussen uw tanden of kiezen?* Ja Nee21. Heeft u problemen met uw kaakgewricht (pijn, kaakgewrichtsgeluiden/kaakknap, beperkte mondopening)?* Ja Nee22. Heeft u het gevoel dat uw onderkaak naar achteren gedrukt wordt als u uw kiezen op elkaar wilt zetten?* Ja Nee23. Vermijdt u of heeft u moeite met het kauwen van kauwgom, wortels, nootjes, stokbrood of ander hard eten?* Ja Nee24. Zijn uw tanden in de afgelopen 5 jaar veranderd, korter geworden, gerafeld, dunner?* Ja Nee25. Zijn uw tanden meer over elkaar heen-, scheef over overlappend geworden?* Ja Nee26. Zijn er ruimtes ontstaan in uw gebit of tanden/kiezen losser gaan staan?* Ja Nee27. Heeft u meer dan één manier om dicht te bijten, moet u knijpen of schuiven om de kiezen op elkaar te krijgen? Ja Nee28. Duwt u uw tong tegen de tanden aan of tussen de tanden (gewoon en/of tijdens slikken?)* Ja Nee29. Bijt u nagels of velletjes, gebruikt u uw tanden om flesjes open te maken? Of heeft u andere gewoonten (bijv. duimen)?* Ja Nee30. Klemt u overdag uw kiezen op elkaar of zijn uw tanden gedurende de dag gevoelig?* Ja Nee31. Heeft u andere problemen met slapen (bijv. rusteloosheid) of wordt u wakker met hoofdpijn?* Ja Nee32. Heeft u of heeft u een nachtbitje gehad? (splint/nightguard)?* Ja Nee33. Is er iets aan de verschijning van uw tanden dat u zou willen veranderen? Ja Nee34. Heeft u ooit uw tanden gebleekt?* Ja Nee35. Heeft u zich ooit onzeker of oncomfortabel gevoeld over uw tanden?* Ja Nee36. Bent u ooit teleurgesteld door werk van een eerdere tandarts/orthodontist?* Ja NeeMedische vragenlijst1. Bent u onder behandeling van een arts of medische specialist?* Ja NeeHidden1 a. Zo ja, waarvoor?2. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?* Ja NeeHidden2 a. Zo ja, waarvoor?Zo ja: voor het hart tegen hoge bloeddruk voor bloedverdunning voor suikerziekte andere hormonen penicilline of antibiotica verdovende middelen, drugs medicijnen tegen epilepsie aspirine of andere pijnstillers loopt u bij de trombosedienst? tegen gewrichtspijnen of reuma prednison of andere corticosteroïden medicijnen tegen kanker / bloedcellen medicijnen tegen chronische bronchitis kalmerende middelen of slaaptabletten andere medicijnenWij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.2 - Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?* Ja NeeWelk antibioticum?*3 - Heeft u een hartinfarct gehad?* Ja NeeOndervindt u daarvan nog steeds klachten?* Ja NeeHeeft u een aangeboren hartafwijking?* Ja NeeHeeft u een pacemaker (ICD) of een neurostimulator?* Ja NeeHeeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja NeeHebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?* Ja NeeHeeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?* Ja NeeWordt u gecontroleerd door de trombosedienst?* Ja NeeWordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja Nee4 - Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?* Ja NeeHeeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja NeeHeeft u ook klachten in rust?* Ja NeeNemen de klachten de laatste tijd toe?* Ja Nee5 - Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?* Ja NeeHeeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?* Ja NeeHeeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja NeeHeeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?* Ja NeeHeeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee6 - Heeft u een kunstgewricht, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?* Ja NeeHeeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja Nee7 - Heeft u acuut / chronische reuma gehad?* Ja Nee8 - Heeft u een hoge bloeddruk gehad?* Ja NeeIs uw bovendruk meestal 200 of hoger?* Ja NeeIs uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?* Ja NeeIs uw onderdruk meestal 115 of hoger?* Ja NeeIs uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?* Ja Nee9 - Heeft u last van hartzwakte?* Ja NeeHebt u ’s avonds gezwollen enkels?* Ja NeeMoet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?* Ja NeeSlaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?* Ja NeeWordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja NeeMoet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?* Ja Nee10 - Heeft u last van hyperventileren?* Ja NeeBent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?* Ja Nee11 - Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?* Ja NeeGebruikt u aspirine?* Ja NeeGebruikt u bloedverdunners?* Ja NeeBloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?* Ja NeeKrijgt u zonder stoten blauwe plekken?* Ja NeeHeeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?* Ja Nee12 - Heeft u slechte longen?* Ja NeeBent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?* Ja NeeBent u kortademig bij het aankleden?* Ja Nee13 - Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?* Ja NeeHeeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?* Ja NeeDuurden de klachten korter dan 24 uur?* Ja Nee14 - Heeft u epilepsie?* Ja NeeHiddenGebruikt u medicijnen tegen epilepsie?* Ja NeeWisselt u regelmatig van medicijnen?* Ja NeeHeeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?* Ja Nee15 - Heeft u astma?* Ja NeeHeeft u daar nu last van?* Ja NeeGebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee16 - Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?* Ja NeeWaarvoor bent u allergisch?*Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?* Ja NeeIs de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?* Ja NeeIs de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?* Ja Nee17 - Heeft u suikerziekte?* Ja NeeGebruikt u insuline?* Ja NeeGebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja NeeBent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?* Ja NeeWordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?* Ja Nee18 - Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?* Ja NeeIs bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?* Ja NeeIs bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?* Ja NeeWordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?* Ja Nee19 - Heeft u last van slaapapneu?* Ja Nee20 - Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?* Ja NeeWanneer was dat?*21 - Gebruikt u alcohol?* Ja NeeWat drinkt u?*Hoeveel drinkt u?*22 - Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?* Ja Nee23 - Lijdt u op dit moment* Ja NeeHeeft u in het verleden geleden?* Ja NeeHeeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?* Ja NeeChonische leverziekte (langer dan 6 maanden)?* Ja NeeDarmaandoeningen met klachten van diarree (langer dan 6 maanden)?* Ja NeeChronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?* Ja NeeBloedarmoede?* Ja NeeLymfeklier- of bloedziekte?* Ja NeeEen besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis B of C, HIV, ziekte van Pfeiffer of (open) Tuberculose? Of anders?* Ja NeeWelke ziekte?*24 - Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?* Ja NeeAard van de complicaties*25 - Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?* Ja NeeAard van de problemen*Bij welke medicijnen?*26 - Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?* Ja NeeAard van de klachten*Welke specialist?*27 - Bent u op dit moment zwanger?* Ja NeeHoeveel weken?*28 - Rookt u of heeft u gerookt?* Ja NeeWat rookt u?* Sigaret Pijp Sigaar JointHoeveel rookt u?* Minder dan 10 per dag Meer dan 10 per dag Meer dan 20 per dagGestopt sinds*Hoelang heeft u gerookt?*29 - Heeft u last van een slechte adem?* Ja NeeMerkt u dat zelf?* Ja NeeHebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?* Ja Nee30 - Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?* Ja NeeWat is de oorzaak?*Wat zijn uw verwachtingen en/of wensen m.b.t. de behandeling?*Als u denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt u dat hieronder vermelden*HiddenE-mailadres praktijk * Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuldCAPTCHA
