GezondheidsvragenlijstGezondheidsvragenlijst nieuwe patiënten "*" geeft vereiste velden aanNaam* Voornaam Achternaam Geslacht Man Vrouw Zeg ik liever nietGeboortedatum*Naam huisarts*Telefoonnummer huisarts*1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?* Nee JaWat?*2. Bent u ergens allergisch voor?* Nee JaWaarvoor?*3. Heeft u een hartinfarct gehad?* Nee Ja (II)Wanneer?*4. Heeft u (zonder inspanning) last van hartkloppingen?* Nee Ja (II)5. Wordt u voor een hoge bloeddruk behandeld?* Nee Ja (II)Wat is uw onderdruk?*Wat is uw bovendruk?*6. Heeft u pijn op de borst bij inspanning?* Nee Ja (II)7. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?* Nee Ja (III)8. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?* Nee Ja (III)9. Heeft u een aangeboren hartafwijking?* Nee Ja (II)10. Hebt u wel eens een endocartitis (ontsteking aan de binnenwand van uw hart/hartkleppen) doorgemaakt?* Nee Ja (II)11. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?* Nee Ja (III)12. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?* Nee Ja (II)13. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?* Nee Ja (II)14. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?* Nee Ja (II)Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of hersenbloeding gehad?* Nee Ja (III)15. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?* Nee Ja (II)16. Heeft u suikerziekte?* Nee Ja (II)Gebruikt u insuline?* Nee Ja (II)Is uw suikerziekte goed ingesteld?* Nee (III) Ja (II)17. Heeft u bloedarmoede?* Nee Ja (II)18. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?* Nee Ja (III)19. Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?* Nee Ja (II)20. Heeft u een nierziekte?* Nee Ja (II)21. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?* Nee Ja (II)22. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?* Nee Ja (III)23. Rookt u?* Nee Ja (II)Hoeveel per dag?*24. Gebruikt u alcohol?* Nee JaHoeveel per week?*25. Gebruikt u drugs?* Nee Ja26. Bent u zwanger?* Nee Ja (II)27. Geeft u borstvoeding?* Nee JaVraag 26 en 27 niet van toepassing.28. Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?* Nee JaWelke?*29. Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?* Nee JaWelke?*30. Gebruikt u medicijnen?* Nee JaWelke?*31. Wat zijn uw verwachtingen?*32. Als u denkt dat er nog niet iets aan de orde is geweest kunt u het hier melden:*
