Gezondheidsvragenlijst Implantologie"*" geeft vereiste velden aanGegevens cliënt* geeft vereiste velden aanNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Telefoon*E-mailadres* Gegevens artsenNaam tandarts*Plaats tandarts*Telefoonnummer tandartsEmail tandartsNaam huisarts*Plaats huisarts*Telefoonnummer huisartsEmail huisartsNaam specialistPlaats specialistTelefoonnummer specialistEmail specialistGezondheidsvragenlijst1- Gebruikt u dagelijks medicijnen?* Ja NeeZo ja: voor het hart tegen hoge bloeddruk voor bloedverdunning voor suikerziekte andere hormonen penicilline of antibiotica verdovende middelen, drugs medicijnen tegen epilepsie aspirine of andere pijnstillers loopt u bij de trombosedienst? tegen gewrichtspijnen of reuma prednison of andere corticosteroïden medicijnen tegen kanker / bloedcellen medicijnen tegen chronische bronchitis kalmerende middelen of slaaptabletten andere medicijnenWij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.2 - Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?* Ja NeeWelk antibioticum?*3 - Heeft u een hartinfarct gehad?* Ja NeeOndervindt u daarvan nog steeds klachten?* Ja NeeHeeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja NeeHebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?* Ja NeeHeeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?* Ja NeeWordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja Nee4 - Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?* Ja NeeHeeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja NeeHeeft u ook klachten in rust?* Ja NeeNemen de klachten de laatste tijd toe?* Ja Nee5 - Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?* Ja NeeHeeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?* Ja NeeHeeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja NeeHeeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?* Ja NeeHeeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee6 - Heeft u een kunstheup, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?* Ja NeeSinds wanner heeft u een kunstheup, kunsthartklep of vaatprothese*Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja Nee7 - Heeft u acuut / chronische reuma gehad?* Ja NeeChronisch of acuut?* Chronisch Acuut8 - Heeft u een hoge bloeddruk gehad?* Ja NeeIs uw bovendruk meestal 200 of hoger?* Ja NeeIs uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?* Ja NeeIs uw onderdruk meestal 115 of hoger?* Ja NeeIs uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?* Ja Nee9 - Heeft u last van hartzwakte?* Ja NeeHebt u ’s avonds gezwollen enkels?* Ja NeeMoet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?* Ja NeeSlaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?* Ja NeeWordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja NeeMoet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?* Ja Nee10 - Heeft u last van hyperventileren?* Ja NeeBent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?* Ja Nee11 - Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?* Ja NeeGebruikt u aspirine?* Ja NeeGebruikt u bloedverdunners?* Ja NeeWelke bloedverdunners?*Bloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?* Ja NeeKrijgt u zonder stoten blauwe plekken?* Ja NeeHeeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?* Ja Nee12 - Heeft u slechte longen?* Ja NeeBent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?* Ja NeeBent u kortademig bij het aankleden?* Ja Nee13 - Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?* Ja NeeHeeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?* Ja NeeDuurden de klachten korter dan 24 uur?* Ja Nee14 - Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?* Ja NeeWisselt u regelmatig van medicijnen?* Ja NeeHeeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?* Ja Nee15 - Heeft u astma?* Ja NeeHeeft u daar nu last van?* Ja NeeGebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee16 - Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?* Ja NeeWaarvoor bent u allergisch?*Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?* Ja NeeIs de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?* Ja NeeIs de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?* Ja Nee17 - Heeft u suikerziekte?* Ja NeeGebruikt u insuline?* Ja NeeGebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja NeeBent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?* Ja NeeWordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?* Ja Nee18 - Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?* Ja NeeIs bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?* Ja NeeIs bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?* Ja NeeWordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?* Ja NeeGebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee19 - Heeft u last van slaapapneu?* Ja NeeBent u hiervoor onder behandeling?* Ja NeeHeeft u een slaapbeugel?* Ja Nee20 - Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?* Ja NeeWanneer was dat?*21 - Gebruikt u alcohol?* Ja NeeWat drinkt u?*Hoeveel drinkt u?*22 - Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?* Ja Nee23 - Lijdt u op dit moment, of heeft u in het verleden geleden aan:* Chonische leverziekte (langer dan 6 maanden)? Darmaandoeningen met klachten van diarree (langer dan 6 maanden)? Chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt? Bloedarmoede? Lymfeklier- of bloedziekte? Een besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis B of C, HIV, ziekte van Pfeiffer of (open) Tuberculose? Of anders? Geen van allenWelke besmettelijke ziekte?*24 - Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?* Ja NeeAard van de complicaties*25 - Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?* Ja NeeAard van de problemen*Bij welke medicijnen?*26 - Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?* Ja NeeAard van de klachten*Welke specialist?*27 - Bent u op dit moment zwanger?* Ja NeeHoeveel weken?*28 - Rookt u of heeft u gerookt?* Ja NeeWat rookt u?* Sigaret Pijp Sigaar JointHoeveel rookt u?* Minder dan 10 per dag Meer dan 10 per dag Meer dan 20 per dagGestopt sinds*Hoelang heeft u gerookt?*29 - Heeft u last van een slechte adem?* Ja NeeMerkt u dat zelf?* Ja NeeHebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?* Ja Nee30 - Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?* Ja NeeWat is de oorzaak?*31 - Gebruikt u medicijnen tegen ernstige botontkalking (osteoporose)?* Ja NeeWelk type medicijn?*Welke dosis?*Manier van toedienen*Duur van de behandeling*Wat zijn uw verwachtingen en/of wensen m.b.t. de behandeling?*Als u denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt u dat hieronder vermelden*HiddenE-mailadres praktijk * Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuldCAPTCHADit formulier wordt beveiligd verstuurdHiddenPagina
